Umów wizytę w przychodni

Skręcenie stawu

skokowego

Skręcenie stawu skokowego potocznie zwane „skręceniem kostek"

Związany z całkowitym zerwaniem więzadła lub więzadeł okolicy stawu skokowego. Pojawia się silny obrzęk często połączony z podskórnym krwiakiem i wybroczyną krwawą („zasinieniem”). Ostry ból okolicy urazu uniemożliwia pełne obciążenie kończyny i normalne poruszanie się.

III STOPIEŃ

Dochodzi do naciągnięcia lub naderwania więzadeł stawu skokowego, ale bez całkowitego ich przerwania – ciągłość części włókien jest zachowana. Pojawia się widoczny obrzęk okolicy kostki lub kostek, oraz wybroczyna krwawa  (niekoniecznie zaraz po urazie). Występuje umiarkowany ból, nasilający się podczas obciążenia kończyny.

II STOPIEŃ

Brak przerwania ciągłości i naciągnięcia więzadeł, niewielki obrzęk w okolicy kostki bocznej. Może pojawić się również wybroczyna krwawa (potocznie „siniak”). W urazowej okolicy może wystąpić niewielki ból, szczególnie podczas poruszania się.

I STOPIEŃ

Rodzaje skręceń stawu skokowego
Około 90% skręceń to tzw. „niskie skręcenia” (ang. „low ankle sprain”) związane z uszkodzeniem więzadeł po stronie bocznej i/lub przyśrodkowej stawu skokowego. Około 10 % to dużo poważniejsze uszkodzenia obejmujące więzozrost piszczelowo-strzałkowy tzw. „wysokie skręcenie” (ang. „high ankle sprain”).

Klasyfikacja „niskich skręceń” stawu skokowego:

Jak dochodzi do skręcenia stawu skokowego? 
Skręcenie stawu skokowego następuje najczęściej w mechanizmie inwersji stopy tzn. „podwinięcia się stopy do środka”. Dochodzi do przeciążenia oraz zadziałania potężnych sił rozciągających, które powodują że tkanki miękkie m.in. więzadła, torebka stawowa ulegają naciągnięciu, naderwaniu lub całkowitemu zerwaniu. 

Do przyczyn skręcenia stawu skokowego zaliczamy m.in.:
• źle dopasowane obuwie,
• obuwie na wysokim obcasie,
• skręcenia podczas uprawnia sportu,
• brak odpowiedniej rozgrzewki,
• taniec,
• poruszanie się na nierównym terenie, szczególnie w nieodpowiednim obuwiu,
• poruszanie się po śliskiej, oblodzonej nawierzchni  (szczególnie częste w zimie).

Anatomia stawu skokowego

Staw skokowy, a dokładniej omawiany staw skokowo-goleniowy potocznie zwany „kostkami”. Jest to staw zawiasowy, który jest utworzony z jednej strony przez kość piszczelową i strzałkową z drugiej strony przez kość skokową. 

Staw ten odpowiedzialny jest przede wszystkim za dwa ruchy: zgięcie grzbietowe stopy („do góry”) oraz zgięcie podeszwowe stopy („do dołu”). Jest również bardzo ważnym elementem szkieletu człowieka umożliwiającym prawidłowe poruszanie się. 

Staw skokowy obok części kostnych zbudowany jest z torebki stawowej oraz więzadeł, które mają funkcję wzmacniającą i stabilizującą. Po stronie przyśrodkowej stawu znajduje się duże więzadło trójgraniaste (ang. Deltoid ligament), a po stronie bocznej trzy: więzadło skokowo-strzałkowe przednie (ang. ATFL – Anterior TaloFibular Ligament), więzadło piętowo-strzałkowe (ang. CFL - CalcaneoFibular Ligament) oraz więzadło skokowo-strzałkowe tylne (ang. PTFL – Posterior TaloFibular Ligament). 

Potocznie zwane „skręceniem kostek” to relatywnie często występujący uraz narządu ruchu. Może on wystąpić zarówno w trakcie uprawiania sportu jak i w codziennej, zwykłej aktywności uniemożliwiając dalsze funkcjonowanie. Podobnie jak inne patologie wymaga trafnej i dokładnej medycznej diagnostyki, oraz skutecznego leczenia i rehabilitacji. Zaniechanie tych czynności może prowadzić do niepożądanych powikłań i stałych dysfunkcji. Celem dokładnego zrozumienia problemu należy rozpocząć od podstaw, czyli od tego jak staw skokowy jest zbudowany.

Skręcenie stawu skokowego

Po urazie skrętnym pojawia się ból, który stopniowo może się nasilać. Bólowi towarzyszy narastający obrzęk w okolicy kostki lub obu kostek. W zależności od stopnia skręcenia na skórze widoczne jest zasinienie. Najczęściej, główne dolegliwości występują w okolicy kostki bocznej, jednak bolesna może być też część przyśrodkowa i przednia stawu skokowego.

Objawy związane są z naciągnięciem, naderwaniem lub całkowitym zerwaniem torebki stawowej, więzadeł i innych tkanek miękkich. Podczas skręcenia może dojść również do uszkodzenia receptorów odpowiedzialnych za prawidłową kontrolę czucia głębokiego i napięcia mięśni stabilizujących staw skokowy.  

Objawy i dolegliwości

Dzielą się na wczesne - stanowiące bezpośrednie następstwo urazu, lub późne. Do wszystkich powikłań zaliczamy m.in.:
• niestabilność stawu skokowego,
• złamania okolicznych struktur kostnych,
• uszkodzenie więzozrostu,
• uszkodzenie podstawy 5 kości śródstopia,
• uszkodzenie i/lub niestabilność ścięgien mięśni strzałkowych,
• konflikty wewnątrzstawowe (ang. „impingement syndrome”),
• uszkodzenia chrzęstne lub chrzęstno-kostne.

POWIKŁANIA SKRĘCENIA STAWU SKOKOWEGO

Po urazie – skręceniu stawu skokowego należy niezwłocznie zgłosić się do lekarza. Wnikliwa i kompleksowa diagnostyka jest kluczem do postawienia odpowiedniej diagnozy, określenia stopnia uszkodzenia, a tym samym opracowania optymalnego i indywidualnego procesu leczenia i rehabilitacji. 

Przede wszystkim bardzo ważny jest wywiad i badanie lekarskie. W wywiadzie lekarz pyta m.in. jak doszło do kontuzji, czy podobne urazy  już miały miejsce w przeszłości a także czy występują dodatkowe obciążenia i choroby. W badaniu fizykalnym ocenia się m.in.  miejsca wystąpienia bólu, tkliwość oraz stabilność. Pomocne w ocenie są różne wytyczne m.in. Kryteria Ottawskie.

Gdy są wskazania należy wykonać zdjęcie rentgenowskie (RTG) stawu skokowego. RTG uwidacznia struktury kostne. Dzięki niemu można potwierdzić lub wykluczyć złamanie kostki lub kostek podudzia, złamanie awulsyjne, ocenić ewentualną niestabilność, bądź uszkodzenie więzozrostu.

Do oceny tkanek miękkich (przede wszystkim więzadeł) służy USG stawu skokowego. Za pomocą ultrasonograficznej diagnostyki ocenia się stopień uszkodzenia więzadeł, wielkość krwiaka oraz przekrwienia (procesu zapalnego – patologicznego lub towarzyszącemu gojeniu). Dzięki USG i możliwości podglądu „na żywo” więzadeł, lekarz wykonując różne testy może ocenić dynamicznie staw skokowy oraz jego stabilność.

USG jest również bardzo dobrym narzędziem do monitorowania procesu gojenia:
• można nim uwidocznić tworzącą się bliznę np. w miejscu naderwania więzadeł, 
• ocenić stopień procesu zapalnego (za pomocą opcji doplera) 
• potwierdzić możliwy brak zrostu więzadeł po leczeniu zachowawczym który może kwalifikować do leczenia operacyjnego.

Ocenić struktury stawu skokowego można również za pomocą rezonansu magnetycznego (MRI). Jest on zwykle wykonywany przy skomplikowanych uszkodzeniach lub w trakcie leczenia w zbyt długo utrzymujących się dolegliwościach (wiele tygodni lub miesięcy).
 

DIAGNOSTYKA

Elewacja, czyli „utrzymanie urazowej kończyny w uniesieniu” w czasie procesu leczenia. W pozycji leżącej należy podłożyć pod całe podudzie np. złożony koc, a w pozycji siedzącej położyć nogę na sąsiednim krześle. Takie uniesienie usprawnia obieg krwi zmniejszając obrzęk. Nie stosowanie się do tych zaleceń i trzymanie kończyny cały czas opuszczonej do dołu, widocznie i znacznie zwiększa obrzęk utrudniając gojenie.  

ELEVATION 

Czyli „kompresja”. Założenie na staw skokowy opatrunku uciskowego np. bandaża elastycznego, ściągacza lub specjalnych ortez z możliwością ręcznej regulacji docisku (za pomocą pompki i sprężonego powietrza). Odpowiednia miejscowa kompresja pomaga zmniejszyć obrzęk i pozytywnie wpływa na gojenie.

COMPRESSION

Czyli „zimne okłady” które działają przeciwbólowo i przeciwobrzękowo. Należy je stosować, w zależności od zaleceń: 4-6 razy dziennie po około 15 minut. Do tego celu można użyć zamrożone kostki lodu lub dostępne w aptekach kompresy żelowe. Przed przyłożeniem należy okład owinąć w ręcznik w celu protekcji skóry przed odmrożeniem.

ICE

Czyli „odpoczynek”. Po urazie należy zmodyfikować codzienną aktywność, tak aby uszkodzone podczas skręcenia struktury anatomiczne miały możliwość prawidłowo się goić. Wskazane jest ograniczenie ruchów – najczęściej do zakresu na jaki pozwala zastosowane unieruchomienie (stabilizator, orteza). Ruchy w stawie, poruszanie się i inne czynności nie mogą przekroczyć granicy bólu. Obciążanie urazowej nogi dozwolone jest najczęściej przy pomocy dwóch kul łokciowych i w stabilizatorze.

REST

Odpowiednia ochrona stawu skokowego po urazie. W zależności od stopnia uszkodzenia, zabezpieczenie poprzez opaskę elastyczną, ortezę lub sztywne unieruchomienie.

PROTECTION

Leczenie skręcenia stawu skokowego

Odpowiednie i skuteczne leczenie stawu skokowego zawsze musi być oparte na dokładnej diagnostyce stopnia i rodzaju uszkodzenia przeprowadzonej przez lekarza, oraz indywidualnym podejściu. Większość urazów skrętnych może być skutecznie wyleczona zachowawczo tzn. bez konieczności chirurgicznej interwencji. Jednak w niektórych przypadkach, szczególnie w III stopniu mogą wystąpić powikłania które kwalifikują się do leczenia operacyjnego. 

Bezpośrednio po urazie skrętnym stawu skokowego najczęściej stosowany jest algorytm postępowania „PRICE”. Jest to medyczny skrót, który powstał z angielskich słów:  Protection, Rest, Ice, Compression, Elevation:

MIĘKKIE ORTEZY

Przy pośrednim stopniu skręcenia stawu skokowego, jak również w późniejszych fazach leczenia po cięższych urazach (po sztywnym unieruchomieniu) zwykle stosuje się miękkie lub półsztywne ortezy. Mają one za zadanie stabilizować staw skokowy podczas jego ruchów. Mogą być używane z codziennym obuwiem

ORTEZY

Nowszym i zdecydowanie lepszym unieruchomieniem są sztywne ortezy typu „Walker”. Ich codzienne używanie jest wygodniejsze i bardziej komfortowe, co więcej może przyspieszyć proces gojenia. Omawiane ortezy mają pompowane komory powietrzne, dzięki którym można regulować stopień kompresji co pomaga w zmniejszeniu obrzęku. Użycie ortez wymaga jednak większej samodyscypliny i dokładnego stosowania się do zaleceń lekarza.  

Postępowanie lecznicze

GIPS

W zależności od stopnia uszkodzenia, konieczne jest wdrożenie odpowiedniego postępowania leczniczego. Stopień uszkodzenia jest oceniany przez lekarza, a bardzo pomocnym narzędziem jest wykonanie USG stawu skokowego. Przy niewielkim stopniu skręcenia stawu skokowego wystarczy zastosowanie powyższej opisanego protokołu PRICE oraz kompresji na staw skokowy z bandaża elastycznego lub opaski elastycznej.  

W niektórych przypadkach, zwykle przy ocenionym przez lekarza skręceniu na III stopień, konieczne jest czasowe unieruchomienie stawu skokowego. Standardowo były i są stosowane szyny gipsowe lub rzadziej buty gipsowe 
 

Rehabilitacja

Rehabilitacja
Bardzo ważnym elementem leczenia skręceń stawu skokowego szczególnie, gdy dojdzie do poważniejszych uszkodzeń jest rehabilitacja pod kontrolą doświadczonego fizjoterapeuty we współpracy z lekarzem. Opiera się ona m.in. na treningu nerwowo-mięśniowym ze szczególnym uwzględnieniem mięśni strzałkowych, jak również treningu propriocepcji. Rodzaje ćwiczeń wzmacniających są przez fizjoterapeutę dopasowywane indywidualnie w zależności od rodzaju i stopnia uszkodzenia. 

Wczesne wdrożenie i zastosowanie funkcjonalnej rehabilitacji umożliwia szybszy powrót do aktywności ruchowej. 

Powrót do zdrowia
Szybkość powrotu do sportu lub codziennej aktywności zależy od stopnia skręcenia, uszkodzenia więzozrostu, innych towarzyszących urazów, jak również stosowania się do zaleceń leczniczo-rehabilitacyjnych. Proces gojenia skręceniu stawu skokowego ocenia lekarz podczas wizyt kontrolnych. Dokładne monitorowanie gojenia oraz jego „jakości” w niektórych przypadkach warto uzupełnić o USG [LINK].  Zwykle przy optymalnym leczeniu powrót do codziennej aktywności trwa on:
w I stopniu – około 2 tygodnie
w II stopniu – około 2-4 tygodnie
w III stopniu – około 4-8 tygodni 
 

Wspomaganie leczenia i rehabilitacji
Przyspieszenie szybkości powrotu do aktywności można wspomóc kilkoma sposobami:
1. Dieta - ważna jest dieta bogata w kolagen, który jest budulcem ścięgien i więzadeł. 
2. Suplementacja – dietę można wspomóc suplementami diety bogatymi w kolagen. 
3. Fizykoterapia – wspomagająca proces rehabilitacji. Np. ultradźwięki, krioterapia, terapia falą uderzeniową.
4. Czynniki wzrostu – miejscowe iniekcje czynników wzrostu zawartych w osoczu bogatopłytkowym.

Postępowanie po leczeniu i prewencja
Odpowiednie postępowanie po leczeniu i zachowanie szczególnej ostrożności dotyczy każdego, szczególnie sportowców. 

Prewencja opiera się na stosowaniu półsztywnych ortez stawu skokowego podczas wzmożonego wysiłku lub uprawiania sportu. Ważne jest stosowanie się do zaleceń lekarza i fizjoterapeuty w tym przede wszystkim utrzymanie wzmocnienia mięśni strzałkowych jak również kontynuację ćwiczeń propriocepcji.

Szczególnie u sportowców istotne jest stosowanie odpowiednich programów prewencyjnych przez cały sezon po urazie.  

Leczenie operacyjne 
Gdy leczenie zachowawcze nie przyniesie oczekiwanego rezultatu, lub skręcenie stawu skokowego powtarza się i występuje przewlekła niestabilność należy rozważyć leczenie operacyjne. 

Przed podjęciem ostatecznej decyzji o leczeniu operacyjnym bardzo ważna jest wnikliwa diagnostyka. Osoba decydująca się na zabieg operacyjny musi mieć pełną świadomość rezultatów zarówno: pozytywnych konsekwencji jak również możliwych powikłań. Zabieg chirurgiczny może odbywać się tradycyjną metodą „otwartą” lub małoinwazyjną artroskopową.  
    
Podczas operacji lekarz naprawia uszkodzone struktury, co umożliwia zmniejszenie, a w wielu przypadkach wyeliminowanie dotychczasowych dolegliwości. 
 

Copyright © Centrum Zdrowego Ruchu - 2021